Menghini-Leberbiopsienadel: Transjuguläre Leberbiopsie (TJLB): Instrumentenstandardisierte Vorbereitung und umfassendes operatives Verfahren

Transjuguläre Leberbiopsie (TJLB): Instrumentenstandardisierte Vorbereitung und umfassendes operatives Verfahren

Die transjuguläre Leberbiopsie (TJLB) ist eine wichtige interventionelle Diagnosetechnik in der Hepatologie und eignet sich besonders für Patienten mit Kontraindikationen für den perkutanen Ansatz. Dieses Protokoll, das auf dem „Expert Consensus on Transjugular Liver Biopsy“ der Chinesischen Gesellschaft für Hepatologie (2022) basiert, bietet eine systematische und detaillierte Beschreibung der standardisierten Instrumentenvorbereitung und des schrittweisen -für-Schritt-Betriebsverfahrens mit dem Ziel, klare Leitlinien für die klinische Praxis zu bieten.

I. Standardisierte Checkliste zur Instrumentenvorbereitung

Um die Sicherheit und Effizienz des Eingriffs zu gewährleisten, sollte der folgende vollständige Satz an Instrumenten präoperativ gemäß dem Standardprotokoll vorbereitet werden. Um die Effizienz zu steigern und Kontaminationsrisiken zu minimieren, wird die Verwendung eines vorgefertigten, speziellen TJLB-Kits empfohlen.

Gerätekategoriespezifische Gerätespezifikationen/Modellanforderungen Funktion und Zweck der Auswahl
Einrichtung des Gefäßzugangs 1. Gefäßzugangsnadel 18G Erste Venenpunktion.
2. Kurze Gefäßscheide 9F–10F, Länge 10–15 cm Errichtet einen stabilen Arbeitskanal in der Vena jugularis interna.
3. Lange Gefäßhülle 9F–10F, Länge 40 cm Bietet zusätzliche Unterstützung und wird verwendet, wenn die Anatomie der Lebervene schwierig ist und die Stabilisierung des Einführbestecks ​​schwierig ist.
4. Führungsdraht 0,035 Zoll hydrophiler „Glidewire“ Erster Zugang und Katheteraustausch.
5. Steifer Austausch-Führungsdraht 0,035-Zoll Amplatz-Typ oder gleichwertig Bietet starken Halt für die Platzierung der langen Schleuse oder des Einführbestecks.
Katheterisierung und Messung 6. Angiographischer/selektiver Katheter 5F C2 (Cobra)-Katheter, J--Spitzen-Mehrzweckkatheter oder Einzel--Kurvenkatheter. Superselektive Katheterisierung der Lebervene für die Angiographie.
7. Druckmesskatheter (optional) 5F-Doppellumen-Druckmesskatheter Zur Messung des hepatischen venösen Druckgradienten (HVPG) während des Eingriffs, falls erforderlich.
8. Swan-Ganz-Katheter (optional) Standard-Swan-Ganz-Katheter Wird verwendet, wenn eine gleichzeitige Katheterisierung des rechten Herzens erforderlich ist.
Kernbiopsiesystem 9. Transjuguläres Leberbiopsie-Kit Spezielles Kit Enthält den transjugulären Punktionseinführer (9-10F gebogene Kanüle) und die transjuguläre Biopsienadel(n). Dies ist die zentrale operative Komponente.
Optionen für Biopsienadeln 10. Biopsienadel Tru-Cut halbautomatische Biopsienadel oder Menghini-Biopsienadel Tru-Cut-Nadeln werden in der klinischen Praxis in China häufiger verwendet. Die Wahl hängt von der Erfahrung des Bedieners und den Läsionsmerkmalen ab.

II. Standardisiertes intraoperatives Verfahren (Schritt-für-Schritt)

Phase eins: Patientenvorbereitung, Überwachung und Anästhesie

1. Überwachung: Kontinuierliche elektrokardiographische Überwachung während des gesamten Eingriffs, Verfolgung von Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz. Sauerstoff über eine Nasenkanüle verabreichen (1–2 l/min).
2. Anästhesie:
* Basislinie: Wird normalerweise unter örtlicher Infiltrationsanästhesie (1 % Lidocain) durchgeführt.
* Bewusste Sedierung/Analgesie: Bei Patienten mit geringer Schmerztoleranz, Angstzuständen oder mangelnder Kooperationsbereitschaft sollte eine bewusste Sedierung durch einen Anästhesisten durchgeführt werden. Eine empfohlene Therapie umfasst: Midazolam (niedrige Dosis, z. B. 1–2 mg intravenös) kombiniert mit Sufentanil (5–10 µg). Diese Kur lindert effektiv Beschwerden bei minimaler Beeinträchtigung der Durchblutung.
* Vollnarkose: Reserviert für Sonderfälle mit extremer Angst, mangelnder Kooperationsfähigkeit oder erwarteter Komplexität des Verfahrens.

Phase zwei: Herstellung eines venösen Zugangs

1. Auswahl des Zugangs: Die rechte Vena jugularis interna ist aufgrund ihres geraderen anatomischen Verlaufs, der die Instrumentenmanipulation erleichtert, der bevorzugte Zugang. Die linke Seite ist eine Alternative, wenn die rechte Seite nicht geeignet ist (z. B. aufgrund einer Thrombose oder anatomischer Anomalien).
2. Punktion und Platzierung der Schleuse: Führen Sie in Echtzeit eine ultraschallgeführte Punktion der inneren Halsvene durch. Führen Sie nach erfolgreichem Zugriff eine 9-10F kurze Hülle ein. Die Ultraschallführung erhöht die Erfolgsquote beim ersten Versuch erheblich und reduziert Komplikationen wie Pneumothorax und Hämatom.

Phase drei: Katheterisierung und Positionierung der Lebervene (Kern der Bildführung)

1. Lebervenographie: Führen Sie einen 5F-Angiographiekatheter (z. B. Cobra-Katheter) durch die kurze Schleuse ein. Führen Sie den Katheter unter Durchleuchtungskontrolle superselektiert in die Ziel-Lebervene (normalerweise die rechte Lebervene) ein. Zur Bestätigung Kontrastmittel injizieren:
* Durchgängigkeit der Lebervene.
* Der Verlauf, die Verzweigungen und der Winkel zwischen der Lebervene und der Vena cava inferior (IVC).
* Die optimale Position für die spätere Platzierung des Einführbestecks.
2. Platzierung des Einführers:
* Führen Sie einen steifen Austauschführungsdraht durch den Katheter tief in die Ziellebervene vor.
* Entfernen Sie den Katheter und schieben Sie die Einführhilfe für die transjuguläre Punktion über den Führungsdraht. Positionieren Sie die Spitze 1–3 cm vom Ostium der Lebervene entfernt. Diese Position bietet stabilen Halt und vermeidet gleichzeitig ein zu tiefes Eindringen.
* Umgang mit besonderen Situationen: Wenn der Winkel zwischen der Lebervene und dem IVC zu spitz ist und die Stabilisierung des Einführbestecks ​​dadurch erschwert wird, kann zunächst eine 40 cm lange Schleuse über den Führungsdraht in die Lebervene vorgeschoben werden. Anschließend wird das Einführbesteck durch diese lange Schleuse eingeführt und nutzt seine Stützfunktion zur Stabilisierung des Systems.
3. HVPG-Messung (falls erforderlich): Wenn eine HVPG-Messung erforderlich ist, sollte diese vor der Biopsie durchgeführt werden. Verwenden Sie die Einführschleuse oder einen separaten 5F-Doppellumen-Druckkatheter, um den freien Lebervenendruck und den verkeilten Lebervenendruck zur Berechnung des HVPG zu messen. Nach-Biopsiemessungen können aufgrund von Schmerzen oder Gefäßkrämpfen ungenau sein.

Phase vier: Lebergewebebiopsie (zwei Haupttechniken)

A. Tru-Cut Semi-Automatische Biopsienadeltechnik (am häufigsten in China)

1. Vorbereitung der Biopsienadel: Laden Sie die Tru-Cut-Nadel, indem Sie den Griff an der Rückseite nach hinten ziehen, bis ein deutliches „Klicken“ zu hören ist, das anzeigt, dass die Nadel gespannt (vor-gefeuert) ist. Stellen Sie sicher, dass sich das innere Mandrin und die äußere Kanüle reibungslos bewegen.
2. Punktion und Probenahme:
* Schieben Sie unter kontinuierlicher Durchleuchtungsüberwachung die gespannte Tru-Cut-Nadel durch die Einführschleuse, bis ihre Spitze die Spitze der Einführschleuse erreicht.
* Lenken Sie die Einführspitze vorsichtig in die Zielrichtung der Biopsie und üben Sie leichten Vorwärtsdruck aus, um sie an der Lebervenenwand zu stabilisieren.
* Schieben Sie die Biopsienadel schnell 1-2 cm in das Leberparenchym vor (Nadelspitzenbewegung sichtbar unter Durchleuchtung).
* Auslösen: Halten Sie die Nadelposition stabil und drücken Sie mit dem Daumen fest auf den Auslöseknopf/-mechanismus. Der innere Mandrin wird schnell nach vorne geschoben, unmittelbar gefolgt von der äußeren Schneidkanüle, wodurch das Schneiden und Einfangen des Gewebes abgeschlossen wird.
* Verweilzeit: Behalten Sie nach dem Brennen die Nadelposition für 5–10 Sekunden bei, damit das Gewebe in der Probenkerbe vollständig geschnitten und stabil erfasst werden kann.
3. Nadelentnahme und Probenhandhabung:
* Ziehen Sie das gesamte Biopsiesystem (Einführgerät + Biopsienadel) sanft und langsam nach außen heraus.
* Ziehen Sie den inneren Stilett aus der äußeren Kanüle heraus. Der Lebergewebekern wird in der Probenkerbe sichtbar sein. Klopfen oder spülen Sie den Kern vorsichtig in einen mit Kochsalzlösung oder Formalinfixiermittel gefüllten Behälter oder kleben Sie ihn auf einen speziellen Filterpapierstreifen. Vermeiden Sie es, das Gewebe direkt mit der Nadel zu untersuchen, um eine Fragmentierung zu verhindern.
4. Sofortige Komplikationskontrolle: Injizieren Sie erneut eine kleine Menge Kontrastmittel durch die Einführhilfe. Achten Sie auf eine Extravasation von Kontrastmittel in die Bauchhöhle, um eine Leberkapselpenetration sofort auszuschließen.

B. Menghini-Aspirationsbiopsietechnik

1. Einrichtung des Instruments: Schieben Sie die Menghini-Biopsienadel zusammen mit ihrer äußeren Kanüle/Einführvorrichtung bis zu einer Position 3–4 cm innerhalb der Lebervene vor.
2. Punktion und Aspiration:
* Führen Sie die Biopsienadel schnell 1-2 cm in das Leberparenchym in der Zielrichtung vor.
* Ein Assistent verbindet sofort eine 20-ml-Spritze mit dem Nadelansatz und leitet einen starken, kontinuierlichen Unterdruck ein und hält diesen aufrecht.
* Während der Unterdruck aufrechterhalten wird, zieht der Bediener die gesamte Nadeleinheit sanft und schnell zurück.
3. Probenhandhabung und -prüfung: Verarbeiten Sie das abgesaugte Material ähnlich wie bei der Tru-Cut-Methode, indem Sie es auf einen Filter oder in Fixiermittel spülen. Eine Post--Kontrastbiopsiekontrolle ist ebenfalls obligatorisch, um Komplikationen auszuschließen.

Phase fünf: Post-Verfahrensmanagement

1. Wiederholen Sie die Probenahme: Um sicherzustellen, dass eine ausreichende Probe für die pathologische Diagnose vorhanden ist, wiederholen Sie die Biopsie normalerweise ein bis zwei Mal in verschiedene Richtungen vom selben Lebervenenzugang aus.
2. Wichtige Punkte der intraprozeduralen Überwachung: Sorgen Sie während der gesamten Zeit für eine genaue Überwachung, insbesondere wenn Instrumente den rechten Vorhof passieren. Achten Sie auf Beschwerden des Patienten (z. B. Herzrhythmusstörungen, Brustschmerzen, Atemnot) und Veränderungen der Vitalfunktionen.
3. Systementfernung und Blutstillung: Nachdem sichergestellt wurde, dass keine aktive Blutung vorliegt, ziehen Sie alle Katheter, Führungsdrähte und die Gefäßhülle heraus. Üben Sie eine wirksame manuelle Kompression auf die Einstichstelle der Halsvene aus (normalerweise für 10–15 Minuten), gefolgt von einem Druckverband.

III. Zusammenfassung der wichtigsten Verfahrenspunkte und Risikokontrolle

- Die bildgebende Führung ist von größter Bedeutung: Das gesamte Verfahren basiert auf der doppelten Führung durch Fluoroskopie und Ultraschall, um eine korrekte Wegführung und präzise Ausrichtung zu gewährleisten, was die wichtigste Garantie für Sicherheit darstellt.
- Die Auswahl der Lebervene ist von entscheidender Bedeutung: Wählen Sie basierend auf den Ergebnissen der Venographie eine Lebervene aus, die ein relativ großes Kaliber hat und einen geraden Verlauf hat (typischerweise die rechte Lebervene), um die Stabilität des Einführbestecks ​​und eine effektive Probenahme zu erleichtern.
- Einhaltung der „sanften“ und „stabilen“ Prinzipien: Alle Vorwärts- und Lenkbewegungen sollten sanft sein, um Lebervenenverletzungen durch übermäßige Krafteinwirkung zu vermeiden. Das Einführbesteck muss vor der Biopsie fest und stabil an der Venenwand anliegen, um ein „Verrutschen“ zu verhindern.
- Sofortige Komplikationserkennung: Die Durchführung einer routinemäßigen Lebervenographie nach jedem Biopsiedurchgang ist die direkteste Methode zur Erkennung akuter Komplikationen wie Kapselperforation oder arteriovenöse Fistel.
- Teamarbeit und Notfallplanung: Der Eingriff erfordert ein kollaboratives Team aus erfahrenen Interventionsärzten, Anästhesisten und Krankenpflegern. Notfallmedikamente und -ausrüstung müssen leicht verfügbar sein, um seltene, aber schwerwiegende Komplikationen (z. B. Herzbeuteltamponade, schwere Blutung) behandeln zu können.

Schlussfolgerung: Die transjuguläre Leberbiopsie ist eine ausgereifte und sichere Interventionstechnik. Der Erfolg hängt von einer standardisierten Instrumentenvorbereitung, der strikten Einhaltung der bildgesteuerten Verfahrensschritte und einer präzisen Liebe zum Detail ab. Die Beherrschung dieser Technik liefert wichtige pathologische Diagnoseinformationen für eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit Lebererkrankungen, für die eine perkutane Biopsie nicht in Frage kommt.